A N M E L D U N G zum

 Deutschsprachigen Religionspädagogik Fachkurs

(bitte deutlich in Druckbuchstaben schreiben)

IPD Institut für Interreligiöse Pädagogik und Didaktik

Fachbereich Theologie und Pädagogik

Luxemburger Str. 429

D-50939 Köln

Tel. +49 (0)221/3685234

Tel. +49 (0)221/3685245

Fax: +49 (0)221/3685247

E-mail: IPDSekretariat@aol.com, info@ipd-koeln.de

www.ipd-koeln.de

Name:.....................................................Vorname:.........................................................Geschlecht: q m  q w

Geburtsdatum:................................  Geburtsort:.................................... Land: ......................................................

Staatsangehörigkeit(en):......................................................Familienstd.:qled.q verlobt qverh. qgesch.qgetrennt

Kinder: q nein  q ja  Anzahl/Alter .....................................Beruf: ..........................................................................

Schulabschlusse: q  Hauptschule q Mittlere Reife q Fachabitur  q Abitur/Matura  Jahr:........... Ort:..............

Studium:..................................................................................Uni:.........................Abschluß..................................

Ausbildung: ............................................................................. Abschluß:...............................................................

Sonstiges/ Schulungen/Praktika, Kurse:.................................................................................................................

Soziale und ehrenamtliche Nebentätigkeiten: ........................................................................................................

Straße/Hausnummer......................................................................PLZ/Ort: ...........................................................

Telefon:..................................Mobiltelefon................................Fax............................E-Mail…..........................….

Ausbildungsgebühren zahle ich wie folgt:

q Ich zahle den gebuchten Lehrgang zu Beginn des jeweiligen Abschnitts auf das Konto des IPD bei der Bank für Sozialwirtschaft, BLZ 370 205 00, Konto-Nr. 8317000; Bei Überweisungen aus dem europäischen Ausland bitte immer angeben: IPD- Bank für Sozialwirtschaft-  Kontonummer 831 70 00,

BLZ/BIC 370 205 00 / BFSWDE 31- IBAN DE 49 3702 0500 0008 3170 00

q Ich zahle den gebuchten Lehrgang ganz mit der Aufnahmenachricht.

Zusätzliche freiwillige Informationen: ........................................................................................................

Alle Informationen unterliegen dem gesetzlichen Datenschutz. Nach Aufnahme ist die TN jedoch bereit, dass ihre Erreichbarkeit anderen Kursteilnehmern des gleichen Ausbildungslehrganges bekannt gegeben wird. (Falls nicht gestattet bitte streichen)

Ich versichere, die beigefügten Teilnahmebedingungen, Kursinformationen, die Gebührenregelungen sowie die Studien- und Prüfungsrichtlinien zur Kenntnis genommen zu haben und erkenne diese für mich als verbindlich und zugleich verpflichtend an. Gerichtsstand Köln

Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin:................................................. Ort/Datum:............................

Bankverbindung: IPD - Bank für Sozialwirtschaft – BLZ 370 205 00 - Kontonummer 831 70 00

Für Überweisungen innerhalb der EU: IPD - Bank für Sozialwirtschaft-  Kontonummer 831 70 00